Муниrrипальное бюлж етное обrчеобразовательное rI реж деЕие
кОсновная общесlбразовательнtж школа ] ф 5D

(МБОУ (ООШ

П о д п и с а н о ц и ф р о в о й п о д п и с ь ю : М Б О У "О О Ш
5"

Nч 5> )

РЖЛАЮ:
шJф5>
№

DN: E= ca@skbkontur.ru, О Г Р Н = 1026605606620,
И Н Н = 006663003127, C= RU, S= 66 С в е р д л о в с к а я о б л а с т ь ,
L= Е к а т е р и н б у р г , STREET= "у л и ц а Н а р о д н о й в о л и , с т р о е н и е
19А ", OU= У д о с т о в е р я ю щ и й ц е н т р , O= "А О ""П Ф ""С К Б
К О Н Т У Р """, CN= "А О ""П Ф ""С К Б К О Н Т У Р """
П р и ч и н а : Я я в л я ю с ь а в т о р о м э т о го д о к у м е н т а
Д а т а : 25 Я н в а р ь 2021 г . 12:44:25

.{ Ф.Ширшова

# iД1.2020г.
':

]1

]i

по;rож еrrие
о психолого_педагогическом
1. общие полож ения
1.1. Психолого­педагогический консилиум (да­пее ­ ГI I I к) является одной из форм
взаимодействия руководящих и педагогических работников образовательного

учреж деЕия, осущестtsJI яющего образовательную деятельность (да­гrее ­ Учрехс2lение), с
целью создания оптимr} льньж условий обучения, развития, социt} лизации и адiштации
обучающихся посредством психолого­педагогического сопровож дения.

1.2. Заdачаци ПI I к являются:
1.2.1. Выяв.цение трудностей в освоении образовательных программ, ос,обенностей в
р:tзвитии, социаJI ьной адап,гации и поведении обучающихся для последующего fiринятия
решений об организации психолого­педагоп{ ческого сOпровож дения;
организации психолого­педагогического
| .2.2. Разработка рекомендаций
сопровож дения обl^ rаI ощихся;
Т,2.3. Консультирование участЕиков образовательньI х отношений по вогfРосам
актуz} льI I ого психофизического состояния и возмож ностей обуrающихся; содерж ания и
оказания им психологO­педагогической пOмощи, создания специаJI ьных уСЛОВИЙ
поJI учения образования:
1.2.4. Контролъ за вьшOлнениеil{ рекомендаций ППк.

по

2. Организация деятельности ППк
l
2.т, ППк создается на базе Учреж дения Ериказом директора при

н:UI ичии

соответствующих специалистов.
ffля организаrI ии деятельности ППк в Учреж дении оформляются:
_ rrриказ
директора Учреж дения о создании ППк с утверж дением состава ППк:
­ rrолож ение о ППк, утtsерж денное директором .

2,2.В ППк ведется докуil{ ентация согласно Прилож ения 1.
дрхив Ппrt хранится В сейфе в учительской и выдается только членам Ппк. о чем в
х{ урнале регистрации

архива ППк делается сооlвеT ствуI ощаrI запись.

2.3. общее руководство деятельностью
2.4. Состав ППк:

­ председатель ППк

­заместитель

Учреж дения,
­ заi\ ,tеститель председатеJuI ППк
необходиtчlости),

­ педаI ог­психолог,

Ппк возлагается на директора Учреж ления,
директора

шо

1^ rебно­воспитательной работе

(определенный из аш{ сла tшенов ППк

при

­ rI итель­логопед;
­ секретарь ППк ­ из числа педагогических работниrсов Учреж дения.

2,5. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк или

лица,

исполняющего его обязанности.

2.6. Хо л заседания фиксируется в протоколе (црцда] ý9цц92).

Протокол ППк оформJшется не позднее пяти рабочих
заседания и подписывается всеми участниками заселания lll[ K.

2.7.

дней после проведения

ППк, содерж ащее обобщенн} то характеристику
рекомендации по организации психолого­педагогического

Кол.irегиа­пыrое решешие

обулающегося

и

сопровож дения. фиксируются в закJI юI I ении (дрилож ение 3). Заклю.rение подписывается
всеми ttленаI ч{ и ППк в день проведения заседания и содерхйт коJUI егиальный вывод с
соответствующими рекомендациями, которые явJUI I о,гся основанием дJI я реiшизации
психолого­педагогического сопровож дения обследованного обучающегося.
Коллегиальное заключение [ I [ I K доводится до сведения родителей (законньrх
представителей) в день проведения заседания.
В случае несогласия родителей (законньгх представителей) обучающегося с
коллегиальным закJI ючением ППк они выраж ают свое мнение в письменной форме в
соответствующем разделе заключения ППк, а образовательный процесс осуществляется
по ранее определеlrному образовательному маршруту в соответствии с соответствующим
федершьныI u государствепным образовательным стандартоI чr,
Коллегиальное

закJI юI I ение

ППк

доводится

до

сведения

педагогических

работников, работаюI I dих с обслеловаяньrм обу"rаюшI имся, и специалистов, участвуюпI их в
его психолого­педагогическом сопрOво} кдении, не позднее трех рабочих дней после
проведения заседания.

2.8. При направлении обулающегося на психолого­медикс)­педагогическую ooi"a."o
(далее ­ ПМПК) оформляется Представление ППк на обучаrощегося (цщдаж енц9l).
Представление

ППк на обучаrощегося

родителям (законныiлr предстЕlвителям)

дJuI предоставления
под личЕую подпись,

3. Реясим деятельности

Ппк

на ПМПК

вьI ДаетСя

ППк

опредеJuI ется запросом Учреж дения на
3.1. Периодичность проведен} ш заседаrrий
обследование и оргzшизацию комплексного сопровож дениrI обуrаrощихся и отраж ается в
графике проведения заседаний.
3.2. Заседания

ППк подрЕtзделяются на плановые и внеплановые.

3.3. fI лановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком проведения, но не
обуrения и коррекции NI я внесения
реж е одного рЕва в поJгугодие, дJUI оценки динzlмики
(при необходимости) изменений и дополнений в рекомендации по организации

психолого­педагогического сопровож дения обуrающихся.

з.4. ВпепЛановые заседания ППк проводятся при зачислении нового обучшощегося,
нуж дztющегося в психолого­педагогическом сопровож дении; при отрицательной
возникновении
(полож ительной) динап{ ике Обlлrения и развития обуlшощегося; при

в соответствии с
новьD( обстоятельств, влиJI ющих на обуrение и развитие обуrаrощегося

педагогических ,|
зtшросulми родителей (законньпr предстttвителей) обуrающегося,
конфликтньж ситуаций и лругих
рф"ол"щих работников Оргаrrизации; с целью решения
слrI zUгх.

3.5. При проведении
ПРОГрitп{ Мы,

ППк } ..I итываются результаты освоения содерж ания образовательной
комплексного обследования специЕlпистаN{ и ППк, степень социЕrлизацип и

адtштации обу.rаrощегося.
На основании полrI енньI х данньD( разрабатывilются рекомеЕдации цI я )частников
образовательньI х отношений по организации психолого­педагогического сопровож дения
обуrающегося.
3.6. .Щеятельность специЕlлистов ППк осуществJI яется бесплатно.

3.7. Специtlлисты, вкJI юченные в состав ППк, выполняют рабоry в pztп,I кulx основного
рабочего времени, составJuI я индивидуtшьньй план работы в соответствии с планом
заседаниЙ ППк, а такж е запросilп{ и участников образовательных отношениЙ на
обследование и организацию комплексного сопровож дения обуrающихся.
Специатпастаrл ППк за увеличение объема работ мож ет устанавливаться доплата,
РаЗмер котороЙ опредеJuI ется Учреж дением самостоятельно (в Коллективном логоворе) .
4. Проведение обследования

4.1. Процедура и продолж ительность обследования ППк опредеJI яются исхом из задач
обследования, а тЕж ж е возрастньI х, психофизических и иньI х индивидуальньI х
особенностей обследуемого обучаrощегося.

4.2. Обследование обучшощегося специtlлистtlми ППк осуществJuI ется по инициативе
родителеЙ (законньж представителеЙ) или сотрудников Организации с письменного
согласия родителей (законньпс предст€
lвителей)

(црилож ение S).

4.3. Секретарь ППк по согласовilнию с председателем ППк заблаговременно информиРует
tшенов

ППк

о

предстоящем

заседании

ППк,

организует

подготовку

и

проведение

заседания ППк.

4.4. На период подготовки к ППк и последующей реitпизации рекомендаций
обуrающемуся нzвначается ведущий специirлист: классный руковолитель или другой
специ{ rлист. Ведущий специалист предстЕtвляет обуrшощегося на ППк.и вьтходит с
инициативой повторньж обсуж дений на ППк (при необходимости).
4.5. По данным обследования каж дым сrrециЕtлистом составJI яется закJI ючеЕие и
разрабатывtlются рекомендации.

На заседании ППк обсуж даются результаты

обследования ребеЕка каж дым

специалистом, составJUI ется коJшегичtльное закJI ючение ППк.

4.6. Родители (законные представители) имеют прzlво принимать } цастие в обсуж дении
результатов освоения содерж ания образовательной процраtvrмы, комплексного
обследования специЕI листttN{ и ППк, степени социализацпииадаптации обl^ rающегося.

Ппк по организации психолого­педагогического
сопровож дения обучающихся
5.1. Рекомендации Ппк по организации психолого­педагогического сопровож дения
обуrаrощегося с ограниченными возмож ностями здоровья конкретизирУЮт, ДОПОЛНЯЮТ
рекомендации ПМПК и могут включать в том числе:
­ разрабоТку адаптиРованноЙ основной общеобразовательной програллмы;
­ разработку индивидуапьного уrебного плана обуrающегося;
5. Содерж ание рекомендаций

­ адаI I тацию

rI ебных и контрольно­измерительньD( материалов;
­ предоставление услуг тьюторц ассистента (помощника), оказывающего обуrающемуся
необходимую техЕическую помощь, услуг по сурдопереводу, тифлопереводу,
тифлосурлопереводу (индивидуа­rrьно или на группу обl^ rающихся), в том tI исле на период
адtштации обуlающегося в Учреж дении (уrебную четверть, поJryгодие, уrебньЙ год) на
постоянной основе;
­ другие условия психолого­педагогического сопровож деI I ия в раil,rкЕж компетенции
Учреж дения.

5.2. Рекомендации ППк по организации психолого­педагогического сопровож дения
обl^ rшощегося на основании медицинского зatкJI ючения могуг вкJI ючать условия
обуrения, воспитания и развития, требующие организации обl^ rения по индивидуtlпьному
уrебному плану, учебному расписанию, медицинского сопровож дения, в том числе:
­ дополнительный вьп< одной деЕь;
­ оргfiI изация дополнительной двигательной нагрузки в течение учебного дня/ сниж ение
двигательной нагрузки ;
­ предоставление допопнительньD( перерывов дJUI приема пищи, лекарств;
­ сниж ение объема задаваемой на дом работы;
предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обуrаrощимся
необходимую техническую помощь;
­ другие условия психолого­педЕгогического сопровож дения в рап,rках компетенции
Учреж дения.

­

5.3. Рекомендации ППк по организации психолого­педчlгогического сопровож дения
обуlающегося, испытывающего трудности в освоении основных общеобразовательЕьI х
програп.rм, рiLзвитии и социальной адаптации моryт вкJI ючать в том tI исле:
­ проводение групповьI х и (или) индивидуirпьньI х коррекционно­рaзвивtlющих и
компенсирующих занятий с обl^ rающимся;
­ разрабож у индивидуального уrебного плана обучаrощегося;
­ адtштацию учебньrх и контрольно­измерительньI х материалов ;
­ профилактику асоци€
r льного (девиантного) поведения обучаrощегося;

_ другие условия психолого­педiгогического сопровож дения в

pillv{ Kz} x компетенции

Учреж дения.

5.4.

Рекомендации

по

организации психолого­педrгогического Йrrро"о* """"

обучающихся реализуются на основании письменного согласия родителей (законньпr
представителей).

Прилож ение

Щокумеш.гация
1.

ППк

I I риказ о создании t] Пк с угверж денным сOставом специалистов
ППк;

2. Псlлож ение

с)

ПI I к;

3. График проведения плановьгх заседаний I ,LLI K на

уrебньй год;

4. Журнал } пlета заседаний I I I I к и обулающихся, пропI едrпих

ПI lк по форме:

5, Жl,рнал регистраI I ии коллегиilЛьных заключений психолого­пелагогического

консилиyма по форме;

6. Протоколы :] аседания

ППк;

7,Карта рЁlзвития обуT ающегося, получающего психолого­педагогическое
сопровож дение.
8. Журнал направлеI I ий обучающихся на

ПМПК по форме:

1

Прилоrкение 2

Шапка/ официальный бланк ОО
ПРОТОкол заседания психолого­педагогического

N_

от"

наименовtlние

"

оо

консилиуI !{ а

20

г.
Присутствов€
I ли: И.о. Фамип""­1д* * "осr"
оО, pon" ППп1, И.О. Фамилия (мать/ отец
"
"
ФИО обуrающегося).
Повестка дня:

l.

...

2,...
Ход заседания ППк:
1. ...

2....
решение Ппк:

l.

...

2....
ПРИЛОЖеНия (характеристики, представления на обуrающегося,
результаты продуктивной

деятельнОСТи обl^ rаЮщегося, копиИ рабочих тетрадей, контрольЕьD( и проверочЕьI х работ
и другие необходимые материалы):
1. ...

2....
Председатель ППк
Члены ППк:
И.о. Фачrилия
И.о. Фамилия
Щругие присугствующие на заседании:
И.о. Фамилия
И.о. Фамилия

И.о. Фамилия

Прилож ение 3

Шапка/ официальный бланк ОО

Коллегимьное заключение психолого­педагогического консилиума
(наименование образовательной организации)

Дата "_"
Общие сведения
ФИО обуrающегося:
Щата

20

года

ромения обl^ rающегося: Класс/ группа:

ОбразовательнаJI программа:

Причина ЕаправлеЕия на ППк:
коллегиальное закJI ючение Ппк
(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии,
обуrении, адаптации (исходя из актуЕlльного запроса) и о Meptlx, необходимьI х дJI я
окщания психолого­
разрешения этих трудностей, вкпючая определение видов, сроков
медико­педагогической помощи.
Рекомендации педЕгогам
Рекомендации родитеJI JI м

Прилож ение: (планы

коррекционно­развившощей

работы,

индивидуtшьный

образовательный маршрут и другие необходимые материаrrы):
И.о. Фаtr,tилия
Председатель ППк
Члены ППк:
И.о. Фаллилия
И.о. Фамилия
С решением озЕакомлен(а)
(пЬдпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен(на)
(пЬдпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)
С решением согласен(на) частично, Ее согласен(на) с пункталли:

(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)
Прилож ение 4
Предстазление
на
психолого­педагогического консилиума на обуrшощегося дJuI предоставления
(ФИО, дата рож д ения, группа/ класс)
Общие сведения:
­ дата поступления в образовательную организацию;
­ прогрtlмма обуrения (полное наименование);
­ форма организации образовЕшия:

ПМПК

1. в группе/ классе

.py""u'

направленности,
комбинированной направленности, компенсирующей
и

пребывания, Лекотека
общеразвивающаrI , присмотра и ухода, кратковременного
с
* uaa, общеобразовательньй, отдельныiц мя обуrающихся ",;
2. на дому;
3. в форме семейного образования;
ПРОЦРtllчlМ;
4. сеiеваЯ форма реализацИи образовательныХ

др,);

5. с применением дистанционI I ьж технологий

­ факты, способные повлиять

} I a поведение и успеваемость
ребенка (в образовательной
оргаЕизации): переход из одной образовательной
организации в другуо образовательЕую
организацию (причины), перевод в состав
Другого кJI асса, зilпдена )пI ите;UI начальньD(
кJI ассов (однократная, повторнzrя), меж личностные
конфликты
сверстЕиков;
конфликт семьи с образовательной организацией, обуrение
" "р"д"
на основе
индивидуЕrльного
уrебного плана, Еадомное обуrение, повторное обуrЁние, Еаличие частых, хронических
заболеваний или пропусков
уrебных зан"т"й и др.;

­

с кем прож ивает ребенок ­ родственные отЕошения и
количество детей/ взросльтх) ;
­ трудности, переж иваемые в семье (материальные, хроническ€ш
психоц)авматизация,
особо отмечается нzlличие ж естокого отношения к
ребенку, факт прож ивания совместно с
ребенком родственников с асоциirльным или антисоциirпьным поведением, психическими
расстройсТва^ { и ­ в тоМ числе братья/ сестры с нарушениями
рЕlзвития, атакж е переезд в
Другие социокулЬтурные условия менее, чем 3 года I I uвад, плохое владение
русским
состав семьи (перечислить,

языком

одного

или

нескольких

tI пенов

больше всего занимающихся
ребенком).

ИнформациЯ

семьи,

низкий

уровень

образования

lшенов

семьи,

об

условияХ и результатах образования ребенка в образовательной
организации:
1, КраткаЯ харuж терИстика позI I аватеЛьного,
речевого, двигательного, коммуникативно­
личI I остЕОго рЕввитИя ребенка на моменТ поступлеНия в
образовательную организацию:
качественно в соотношеЕии с возрастными норма} 4и
р€
lзвития (значительно отстtlвilло,
отставзUI о, неравномерно отставало, частично опереж ало).
2, Краткая характеристика познавательного,
речевого, двигательного, коммуникативно­

личностного рiввития ребенка на момент подготовки характеристики:
качественно в
соотношении с возрастными нормzlми
(значительно
отстает, отстает,
р€
lзвития
неравномерЕо отстает, частично опереж ает).
3. .Щиналлика (показатели) познавательного,
речевого, двигательI I ого, коммуникайвно­
личностного развития (по каж дой из перечисленньI х линий): крайне
незначительнм,

незначительная, HepaBHoMepHбI , достаточнtUI .
4. .Щинаrr,rика (показатели) деятельности (практической, игровой, продуктивной)
за период
нахощдения в образовательной организации* .
5. Щинамика освоеI lия прогрilN,I много материi} ла:
­ I I рогрЕlп{ Ма, по ко­горОй об1..rается
ввание ОI UАОГQ;
ребенок (авторы или н€
­ соответствие объема знаний, уlлtений и навыков требованиям программы или,
для
обуrаrощегося пО программе дошкольного образования: достиж ение
целевьI х ориентиров
(в соответствии с годом Обl"rения) или, для обуrающегося по програNI ме основного,
среднего, профессионапьного образования: достиж ение образоuаr"оurr"о
результатов в
соответствии с годоМ Обl^ rения в отдельных образовательньD( областях: (фактически
отсутствует, крайне незначительЕа, невысокtu, норilвномерная).

6. особеНности' влияющие на резулЬтативностЬ обуrения: мотивациЯ К Обу.rению
(фактически не проявляется, недостаточн€
UI , нестабильная), сензитивностъ в отношениях с
педагогап{ и в уrебной деятельности (на критику обиж ается, дает аффективную вспышку
прбтеста, прекращает деятельность, фактически не реагирует, лругое), качество
ДеЯТеЛЬНОСТи I I ри этом (ухудшается, остается без изменениЙ, сниж ается), эмоциональнаrI
НаПРЯЖеННОСТЬ tI Ри необходимости публичного ответа, контрольноЙ работы и пр.
(ВЫСОкая, неравномернш, нестабильная, Ее выявrrяетсф, истощаемостъ (высокая, с
очевидным сниж ением качества деятельности и пр., уN{ еренЕ€u I , незЕачительная) и др.

к

7. Отношение семьи
трудностям ребенка (от игнорирования до готовности к
сотрудничеству), наличие других родственников или близких.тподей, пытaющихся оказать
поддерж ку, факты дополнительньu< '(оплачиваемьI х родителями) занятий с ребенком
(занятия с логопедом, дефектологом, психологом, репетиторство).

8. Получаемая коррекционно­рirзвивающаrl, психолого­педагогическЕuI помощь
(конкретизировать); (занятия с логопедом, дефектологом, психологом, учителем
начальньI х классов ­ указать длительность, т.е. когда нача:lисьlзакончились занятия),
реryлярность посещения этих занятий, вьшолнение домашних заданий этих специЕI листов.
9. Характеристики взросления* * .:
_ хобби,
увлечения, интересы (перечислить, отразить их знаI ммость для обуrаrощегося,
ситуативность или постоянство пристрастий, возмож но ЕалитI ие травмирующих
переж иваI I ий ­ например, запретили родители, искJI ю.I или из секции, перест{ Lл зtlниматьСЯ
из­за нехватки средств и т.rr.);
_ харtж тер з€
lнятости во внеуrебноо время (имеет ли круг обязанностей, как относится к их

выполнению);
­ отношение к уrебе (наличие предпочитаемьI х предметов, любимьтх уrителей);
­ отношение к педагогическим воздействиям (описать воздействияи реакцию на них);
­ харчж тер общения со сверстникчl1\ ,I и, однокJI ассникаN{ и (отвергаемый или оттесненныЙ,
изолированный по собственному ж еланию, неформа­тlьный лидер);
­ значимость общения со сверстникаN,I и в системо ценностей обуrающегося
(приоритетнtul, второстепенная) ;
­ значимость виртуального общения в системе ценностей обуrающегося (сколько времени
lпьньI х сетях);
по его собственному мнению проводит в соци€

оценивать поступки свои и окруж ztющих, в тОМ ЧИСЛе
антиобщественные проявления (не сформирована, сформирована недостаточно,

­ способность критически

сформирована "на словах");
­ сЕlп,lосознание (са:rлооценка)

;

­ принадлеж ность к молодеж ной субкульryре(алл);
­ особенности психосексуzrльного

рtввития;

­ религиозные убеж дения (не актуализирует, навязывает

лругим);
­ отношения с семьей (описание известньD( педагогам фактов: кого слушаеТСя, К КОМУ
'
привязан, либо эмоционutльнiш связь с семьей ухудшена/ утрачена);
наNI
ерения.
­ ж изненные планы и профессионt} льные
Поведенческие девиации* 'Y :
­ совершенные в прошлом или текущие правонарушения;
­ наличие самовольных уходов из дома бродяж ничество;
­ проявления агрессии (физической и/ или вербальной) по отI I ошению к другим (либо к
ж ивотным), склонность к насилию;
­ оппозиционЕые устilновки (спорит, откtlзывается) либо ногативизм (лелаеi наоборот);
­ отношение к курениЮ, zUI коголю, наркотикаI \ ,{ , ДРУГИм психоtlктивным веществапd
(пробы, реryлярнОе употребЛение, интерес, стремление, зависимость) ;
­ сквернословие;

­ проявления злости иlилинеЕависти к окруж ающим (конкретизировать);

­ отношенИе к ком1rьЮтерныМ играМ фавнодушен, интерес, зависимость);

повышеНная внушаемость (влияние zlвторитетов, влияние дисфункциональньD( групп
пр,);
сверстниКов, подвеРж енностЬ вJI ияI I иЮ моды, средств массовой информачии и
­ дезадаптивные черты личности (конкретизировать),
профилакrической работы
проведении индивидуальной
10. Информачия

­

о

(конкретизировать).

ir.

о

необходимости уточнения, изменения, подтверж дения
нарушений развития и
образовательного маршрут4 создtlния условий дJUI коррекции
профилактической
социЕI льной адаптацип пlили условий проведения индивидуа,пьной

общий вывод

работы.
,Щата составления документа.
подпись председателrя Ппк. Печать Образовательной организации.
Щополнительно:

1. Для обуrающегося по
коррекции нарушений;

доп

в
­ указать коррекционно­развивающие курсы, динамику

явJI яется табепь успеваемости,
ПрилоЖениеМ К Представлению для шI кольников
организации
подflисью
руководитеJUI образовательной
заверенный личной
(уполномоченного лица), печатью образовательной организации;
образовательной
з. Представление заверяется литI ной подписью руководитеjUI
образовательной организации;
орган;зации (упопномо""rr"о.о лица), печатью
индивидуальньI х особенЕостей
4. Представление мож ет бьrгь дополнено исходя из

2.

обуrающегося.
психолого­педагогического консилиумa
5. В отсутствие в образовательной организации
психолого­педагогического
представление готовится педагогом или специалистом
(воспитатель/
учитель начЕI льньI х
11рофиля, в динамике наблюдающим ребенка
производствеЕЕого

классов/ классный

руководитель/ мастер

обуrения/ тьютор/ психолог/ дефектолог),
нарушениями)

(интеллектуальными
М обуrающихся с умственной отстаJI остью
опасным)
* ,в для подростков, а такж е обуrающихся с девиаI lтным (общественно

*

поведением

Прилож ение 5
Согласие
(законных
представителей) обучающегося на проведение психолого­
родителей
педагогического обследования специалистами ППк

я,
ФИО родитеJuI (законного предст.tвителя) обуrающегося
(номер, серия паспорта, когда и кем вьцан)
явJI я;I сь родителsм (законньпл представителем)
(нуж ное подчеркнугь)

(ФИО, класс/ группа, в котором/ ой обучается обуrающийся,
дата (дд.мм.гг.) рож дения)
Выраж шо согласие на проведение психолого­педагогического обследовЕlI I ия.
ll

ll

20 г.l

(подпись)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

(расшифровка подписи)