Приложение №1
Директору

(Ф.И.О. директора)

(Ф.И.О. заявителя (родителя/ законного представителя ребенка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс моего сына (мою дочь) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка или поступающего полностью)
Дата рождения ребёнка или поступающего: «____ »____________20___ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка
Мать(законный представитель):___________________ __________________________________
(Ф.И.О. матери/ законного представителя)
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей) (законного(ых)
представителя(ей) ребенка:_______________________________________________________ _____
адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии) родителя(ей) (законного(ых)
представителя(ей) ребенка или
поступающего:_______________________________________________________________
Отец (законный представитель):_________________________________________________ _
(Ф.И.О. отца/законного представителя)
адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей) (законного(ых)
представителя(ей) ребенка:________________________________________________ ___________
адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии) родителя(ей) (законного(ых)
представителя(ей) ребенка или
______________________________ _________
поступающего:_______________________ •
наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема______________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными
возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии
(при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации имеется / не имеется (нужное подчеркнуть)
В случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе: даю
свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе.
(подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._______________

2.
3.
4.

_

5.

,___________________________________________________

6.
7_____________________________________________________________ _____________________
I

Дата подачи заявления: «___» _______________ г.
8

(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся, с распорядительным актом органа местного самоуправления о закреплении
образовательных организаций за конкретными территориями, со сроками приема документов ознакомлен
(а)__________________________________ '
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ « О персональных
данных» даю свое согласие на обработку моих и моего ребёнка персональных данных, указанных
в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет
в государственные и муниципальные органы и долгосрочное и с пользование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующего законодательства. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а)
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
В соответствии со статьями 14,44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273 ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребёнка н а _________ :_____________ ; на получение образования на родном
языке
из
числа
языков
народов
Российской
Федерации:
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приёме ребёнка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и
печатью получил (а)
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)

9